患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

就诊日期：XXXX年12月27日

主诉及现病史

患者于当日出现发热症状，体温波动在[具体温度范围]，伴有[其他主要症状，如咳嗽、乏力、肌肉酸痛等]，患者自述症状出现前数日有接触史或与类似病例有所接触，怀疑可能感染病毒。

患者既往无严重疾病史，无过敏史，家族中无遗传病史，近期未接种任何疫苗，近期生活习惯良好，但近期有外出活动史。

体格检查

体温：[具体体温]，脉搏：[脉搏数]，呼吸：[呼吸数]，血压：[血压值]，患者一般情况尚可，但面色苍白，咽部充血，肺部听诊无明显异常。

实验室检查及辅助检查

1、血常规：白细胞计数正常或略高，中性粒细胞比例增加。

2、胸部X光/CT：肺部未见明显异常。

3、核酸检测：结果为阳性，提示病毒感染。

诊断及治疗

根据患者的临床表现、流行病学史、实验室检查结果及辅助检查，初步诊断为病毒感染，治疗原则为对症治疗，包括退热、止咳、抗病毒等，医嘱患者注意休息，保持良好的饮食习惯，增强免疫力。

医嘱及注意事项

1、医嘱患者继续观察病情变化，如有持续发热、咳嗽加重等症状，及时复诊。

2、建议患者居家隔离，避免与他人密切接触，减少病毒传播风险。

3、保持室内空气流通，定期消毒居住环境。

4、加强营养摄入，提高机体免疫力。

5、避免过度劳累，保持良好的心态。

病程记录及随访

本日记录患者初次就诊情况，后续需密切关注患者病情变化，预计每日至少进行一次随访，了解患者体温、症状变化等情况，如患者病情稳定，可逐步延长随访间隔，待患者痊愈后，进行终末评估并记录。

本例患者为病毒感染，主要表现为发热及相关症状，患者既往健康状况良好，无并发症，经过对症治疗及医嘱指导，患者病情逐渐好转，需继续关注患者病情变化，确保早日康复。

（注：以上内容仅为示例，实际病历书写需根据患者病情及就诊情况具体填写。）

附加信息

1、南京地区气候及疾病特点：南京地区冬季气候寒冷干燥，易引发呼吸道疾病，近期如出现发热、咳嗽等症状，应警惕病毒感染可能性。

2、发热门诊就诊提示：近期如有发热、咳嗽等症状，请尽早到医院就诊，遵循医嘱进行隔离和治疗，加强个人防护，减少病毒传播风险。

3、预防措施：加强锻炼，提高机体免疫力；保持良好的生活习惯，避免过度劳累；注意个人卫生，勤洗手、戴口罩等；避免前往人群密集场所，减少病毒感染风险。